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        事故调查报告
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        丽水西站公交车站停车场“1·5”一般车辆伤害事故防范和整改措施落实情况评估报告
        发布日期: 2023-02-02 09:17 浏览次数: 来源: 丽水市应急管理局

        2022年1月5日19时19分许,丽水西站公交车站停车场一辆公交车在移车过程中,发生一起一般车辆伤害事故,造成两名人员死亡。

        事故发生后,丽水市人民政府高度重视,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)规定和省安委会要求,对该事故实施提级调查,成立由市应急管理局牵头,市公安局、市总工会、市交通运输局、市国资委、莲都区应急管理局派员组成的事故调查组,并邀请市人民检察院派员参加,开展事故调查。事故调查组对事故进行了全面调查,事故情况已经查清,形成了《丽水西站公交车站停车场“1·5”一般车辆伤害事故调查报告》,并经事故调查组会议讨论通过。根据《浙江省事故规定》第十六条规定的要求,依法向丽水市人民政府呈报《丽水西站公交车站停车场“1·5”一般车辆伤害事故调查报告》,3月17日,《丽水西站公交车站停车场“1·5”一般车辆伤害事故调查报告》经丽水市人民政府批复同意。

        依据《安全生产法》第八十六条第二款、第三款的规定,根据《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》《浙江省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》等文件精神,丽水市应急管理局、市公安局、市总工会、市交通运输局、市国资委、莲都区应急管理局等部门人员组成丽水西站公交车站停车场“1·5”一般车辆伤害事故评估工作组(以下简称评估组),并邀请市人民检察院派员参加。2023年1月3日,评估组对事故责任单位开展现场评估工作,现将该事故调查处理和整改落实情况报告如下。

        一、评估工作组织及开展情况

        2023年1月4日,评估组根据《丽水西站公交车站停车场“1·5”一般车辆伤害事故调查报告》,查看了事故调查组的调查过程,调阅了事故责任单位相关管理台账,检查了事故现场整改落实情况,核实了相关单位和个人责任追究及处理情况;并听取了责任单位的汇报。

        二、事故调查过程中的评估情况

        (一)行政执法主体方面:根据《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》第十条第一款:“一般事故由事故发生地县(市、区)人民政府负责组织调查;较大事故由事故发生地设区的市人民政府负责组织调查;重大事故由省人民政府负责组织调查。上级人民政府认为必要时,可以直接组织调查由下级人民政府负责调查的事故”和第十二条:“事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关、工会以及其他相关部门和单位派员组成,并邀请人民检察院派员参加;根据事故调查的需要,也可以邀请人大代表或者政协委员参加。事故调查组成员应当具有事故调查所需知识和专长,并与所调查的事故没有直接利害关系。必要时,事故调查组可以聘请与事故无直接利害关系的有关专家参与调查。”的规定及丽水市人民政府的委托,行政执法主体合法。

        根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十九条:“事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告;特殊情况下,经负责事故调查的人民政府批准,提交事故调查报告的期限可以适当延长,但延长的期限最长不超过60日”及《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》第十六条第一款:“事故调查组应当自事故发生之日起60日内向负责事故调查的人民政府提交事故调查报告。因事故调查需要,经负责事故调查的人民政府批准,事故调查报告的提交期限可以适当延长。有关人民政府或者被授权、被委托的有关部门组织事故调查组进行调查的,延长的期限最长不得超过60日;委托事故发生单位组织事故调查组进行调查的,延长的期限最长不得超过30日”的规定,事故调查组在规定时间内请示提交调查报告,丽水市人民政府批复同意。

        (二)行政执法人员执法资格方面:该起事故调查组成员中行政执法人员为丽水市应急管理局和莲都区应急管理局在编行政执法人员,持有《浙江省行政执法证》,且符合2名以上执法人员的形式要求。

        (三)认定事实和证据方面:该起事故认定事实清楚。事故调查组请示丽水市人民政府的《丽水西站公交车站停车场“1·5”一般车辆伤害事故调查报告》证据中包括勘验笔录、现场勘察照片、视频、调查询问笔录、公司合同、管理台账、车辆鉴定意见书、营业执照、当事人身份证复印件、调解协议书等证据,能够证明丽水西站公交车站停车场“1·5”一般车辆伤害事故的事实,认定丽水市公共交通集团有限公司系该起事故的责任单位。

        (四)适用法律、法规、规章方面:该起事故适用《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规。根据《中华人民共和国安全生产法》第八十六条第一款:“事故调查处理应当按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,及时、准确地查清事故原因,查明事故性质和责任,评估应急处置工作,总结事故教训,提出整改措施,并对事故责任单位和人员提出处理建议”。调查组在规定时间内向丽水市人民政府请示提交事故调查报告,丽水市政府在收到报告15日内作出了批复。适用法律依据准确。

        (五)定性方面:根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第(四)项:“一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故”。该起事故发生造成2人死亡、直接经济损失360万元,关于一般事故的定性准确。

        (六)行政执法程序方面:该起事故在规定时间内上报,并及时组成了事故调查组,调查取证,请示批复等行政执法程序合法。

        (七)行政执法文书方面:该起事故各阶段行政执法文书制作使用规范。

        综上所见,该起事故责任主体适格,事实清楚,证据确凿、充分,适用法律、法规、规章正确,定性准确,程序合法。

        三、事故防范整改措施落实情况

        《丽水市人民政府关于丽水西站公交车站停车场“1·5”一般车辆伤害事故调查报告的批复》印发后,丽水市公共交通集团有限公司、市交通运输局、市国资委对照职责,认真落实各项事故整改措施。

        (一)丽水市公共交通集团有限公司。结合此次事故原因,从严落实安全教育培训相关工作,全面推进业务技能培训、应急演练、交通安全法律法规学习等安全教育,及时对运营中影响安全生产的突出问题进行分析,并进行解决。公司持续对所有场站进行排查,将查出的问题列入整改计划并落实整改,制定了公交场站整改措施落实统计表,从事故发生之日起,拉单列表实施整改,重点对14个公交场站内涉及的交通安全设施标志,如减速带、限速禁止慢行标志、凹凸镜、限位器等,场地照明设施,如独立及组合灯具,消防安全设施及安全管理制度等进行查漏补缺、及时整改完善,张贴警示语共计156处,14个场站制度、应急疏散图等均上墙,减速带安装76条、限速标志23个、灭火器126个、停车位划线300余个、导向及慢行标志133个、限位器300余个等,累计整改费用投入100余万元。同时健全企业安全生产规章制度和操作规程,建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,狠抓责任落实,建立完善全员安全生产责任制,新修订安全生产规章制度49个,操作规程21个,应急预案6个。管理制度内容涵盖安全目标、管理机构和人员、安全责任体系、安全投入、装备设施、教育培训等15大类;操作规程内容涵盖安全生产管理人员操作规程、驾驶员行车安全操作规程、车辆动态监控操作规程等。持续推进安全生产标准化、规范化建设,强化应急救援机制,定期开展预案演练工作。

        (二)丽水市交通运输局。联合召开“1·5”一般车辆伤害事故现场警示会,剖析事故原因及教训,现场警示会进一步强化企业负责人安全观念,督促市公交集团加强停车场安全管理工作。组织市区道路运输、水上运输企业负责人和安全管理人员开展安全管理知识培训。截至目前,累计培训人员804人次。依法依规做好行业指导,切实履行行业监管责任,保持对道路运输违规经营行为高压打击态势,严厉打击超限超载违规行为,重点开展高速公路执法综合治理行动,加强水上交通执法力度,加强行业安全监管,督促企业落实安全主体责任,打击各类违法违规行为,全力以赴促进各项工作向好向上。

        (三)丽水市国资委。联合召开“1·5”一般车辆伤害事故现场警示会,剖析事故原因及教训,现场警示会进一步强化企业负责人安全观念,督促市公交集团加强停车场安全管理工作。结合企业生产经营特点和员工队伍实际,系统谋划、统筹推进,通过长期持续的全员学习、宣传、教育、培训,切实做到普及安全知识、提升能力素质、培育安全文化。既排查工程领域的隐患,也排查消防安全、道路交通、办公区域安全等生产经营全过程可能的风险,市属企业安全生产百日攻坚行动共排查安全生产隐患305个,目前已完成整改290个,整改完成率超过96%。先后出台《加强安全生产工作的指导意见》《落实安全生产工作职责的通知》《安全生产工作目标管理责任制考核办法》,构建安全生产指导体系,明确安全生产工作在市属企业的业绩考核中增加2分;修订完善安全生产应急预案,规范安全事故应急组织体系,并设立市属企业安全生产人才库。

        四、事故责任人员及责任单位的处理建议落实情况

        (一)由莲都区应急管理局依法对丽水市公共交通集团有限公司及公司法定代表人郑某、总经理李某作出了行政处罚,罚款已上缴国库。

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        丽水市公共交通集团有限公司:2022年3月25日立案,当事人的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第五条第一款、第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第一款、第四十一条第二款和第四十四条第一款的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定,5月23日下发了《行政处罚决定书》,对当事人作出罚款人民币柒拾万元整(¥700000.00)的行政处罚。当事人已自觉履行,罚款已缴至指定银行。

        郑某:2022年3月25日立案,当事人的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)、(二)、(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定,5月23日下发了《行政处罚决定书》,对当事人作出罚款人民币柒万叁仟肆佰贰拾捌元陆角陆分(¥73428.66)的行政处罚。当事人已自觉履行,罚款已缴至指定银行。

        李某:2022年3月25日立案,当事人的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)、(二)、(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定,5月23日下发了《行政处罚决定书》,对当事人作出罚款人民币柒万叁仟肆佰贰拾捌元陆角陆分(¥73428.66)的行政处罚。当事人已自觉履行,罚款已缴至指定银行。

        (二)由公安机关以重大责任事故罪依法对张某某立案侦查,其犯重大责任事故罪,判处有期徒刑一年三个月,缓刑二年(缓刑考验期限,从判决确定之日起计算)。

        (三)由丽水市纪委市监委依规依纪依法对郑某、李某、林某某进行处理。

        郑某、李某二人给予政务警告处分。自 2022 年 7 月 25 日起生效,影响期为半年。

        林某某:进行诫勉。诫勉期自2022年7月25日至2023年1月25日。

        (四)由丽水市公共交通集团有限公司按公司内部规定对涉事相关责任人进行处理。

        张某某:予以辞退处理,扣除当月绩效考核奖和年终奖,取消全部安全等级。

        林某某:扣除当年绩效年薪的10%。

        余某某、徐某某、史某某、郭某某、何某某、金某某六人书面诫勉;扣除其当年绩效年薪的10%,取消2022年度评优评先资格。

        五、评估意见

        (一)评估组通过现场检查、台账查看认为丽水市公共交通集团有限公司能够从事故中吸取教训,建立健全并落实本单位全员安全生产责任制、公司内部安全生产管理制度和驾驶员行车安全操作规程;建设公司安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制;开展对公交车场站的安全隐患排查整改;组织落实企业安全生产教育和培训,并如实记录教育培训情况;针对公司生产经营活动中,同一作业区域内存在多个生产经营活动主体可能危及对方生产安全的情形,签订安全生产管理协议,明确与合同各方主体的安全生产管理职责和应当采取的安全措施,并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调;不断加强对所属车辆和驾驶员的动态监管,督促驾驶员遵守交通限速规定等方面安全操作规程,提高驾驶员遵章守纪的自觉性,全面落实各项安全措施,确保交通运输安全。

        (二)丽水市交通运输局提交了事故防范和整改措施落实情况,评估组认为丽水市交通运输局落实了防范措施,加强了安全教育,采取了奖惩措施。

        (三)丽水市国资委提交了事故防范和整改措施落实情况,评估组认为丽水市国资委针对事故教训采取了一系列防范和整改措施。

        从“1·5”事故防范和整改措施落实情况看,评估组认为,事故责任单位和责任人员均已按照事故调查报告提出的处理建议落实到位,有关单位和部门能够认真吸取事故教训,较好地落实了事故调查报告提出的事故防范措施。

                                                                                                                                                                                              


                                                                                                                                                                                                                               丽水西站公交车站停车场“1·5”一般车辆伤害事故 

                                                                                                                                                                                                                                              防范和整改措施落实评估组

                                                                                                                                                                                                                                                       2023年2月1日


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